Нарушение менструального цикла

Нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой: определения и распространенность

Общая характеристика

Важные аспекты взаимосвязи между двигательной активностью и менструальным циклом были обнаружены посредством изучения описательных данных, анализа наблюдений, исследования различных групп населения и проспективных исследований с применением методов опроса и физиологических подходов. Наши современные представления заключаются в том, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, представлены в виде спектра дефектов лютеиновой фазы, ановуляции и аменореи различной тяжести. Прежде чем приступить к обсуждению определений и распространенности различных видов нарушений менструального цикла, следует обратить внимание на правильное использование терминологии. Термин “нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой” (exercise-induced menstrual disturbances) подразумевает тот факт, что нарушения менструального цикла имеют непосредственное отношение к двигательной активности или связанной с ней физической нагрузке как таковой. В противоположность такому представлению применение разнообразных экспериментальных подходов позволило получить доказательства того, что неадекватная энергетическая ценность рациона питания является одной из причин менструальных нарушений, связанных с двигательной активностью (Laughlin, Yen, 1996; Loucks et air, 1998; Williams, 1998; Williams et al., 2001b; De Souza et al., 2003), т. e. состояние дефицита энергии, возникающего вследствие дисбаланса между энергией, потребляемой с пищей и расходуемой в процессе занятий физическими упражнениями, является ключевым фактором начала подавления репродуктивной функции. В таком случае следует применять более подходящие термины, т. е. “ассоциированные с физической нагрузкой" или “имеющие отношение к физической нагрузке” нарушения менструального цикла. Поскольку оценки распространенности вторичной аменореи среди спортсменок значительно выше, чем у женщин с менее активным образом жизни (Drew, 1961), можно говорить о существовании корреляции между спортивной аменореей и занятиями двигательными упражнениями, однако эта взаимосвязь не обязательно является причинно-следственной.

Аменорея

У спортсменок аменорея является гипоталамической по своей природе и проявляется в виде пониженного уровня гонадотропинов и овариальных стероидов (Loucks, Horvath, 1985; Veldhuis et al., 1985). В литературе даются различные определения аменореи, однако консервативно это заболевание следует определять как отсутствие месячных на протяжении минимум трех месяцев, обусловленное клиническими нарушениями, связанными с хроническим дефицитом эстрогенов (Loucks, Horvath, 1985). Распространенность аменореи среди женщин, занимающихся спортом, составляет от 1 до 66 % (Feicht ct al., 1978; Dale et al., 1979; Schwartz et al., 1981; Sanborn ct al., 1982, 2000; Loucks, Horvath, 1985) и чаше всего это заболевание встречается в показательных видах спорта, таких, как гимнастика и фигурное катание и существенно превышает его распространенность у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни (2—5 %) (Drew, 1961; Petterson ct al., 1973).

Запаздывание менархе

Запаздывание менархе, или первичная аменорея, определяется как отсутствие менархе в возрасте 16 лет (Loucks, Horvath, 1985), часто отмечается у спортсменок в различных видах спорта, и особенно часто у занимающихся показательными видами спорта. Поздний возраст наступления менархе у девушек, занимающихся спортом, часто объясняют регулярными тренировочными занятиями без учета других факторов, которые, как известно, также могут влиять на рост и половое созревание организма подростка (Malina, 1994). Малина считает, что при условии адекватного питания девушек-подростков время наступления менархе в значительной мере зависит от наследственных факторов. Кроме того, этот показатель определяется также рядом других социальных и культурных особенностей, включая самостоятельный выбор занятий некоторыми видами спорта, такими, как гимнастика, фигурное катание и балет, где отбор спортсменов происходит по специфическим параметрам, взаимосвязанным с замедленным или поздним созреванием организма (Malina, 1994). Механизмы, связывающие эти факторы с поздним возрастом созревания, остаются неясными. После анализа данных нескольких исследований, посвященных изучению нарушений менструального цикла у спортсменок, средний возраст наступления менархе в группе спортсменок с аменореей оказался на один год больше (13 лет по сравнению с 12), однако в индивидуальных исследованиях эти различия оказались статистически недостоверными. По результатам исследований с участием человека (Warren, 1980), а также на животных (Cheung et al., 1997) время наступления пубертата определялось характером питания (Wade et al., 1996), и особенно, повышенной концентрацией лептина, оказывающего стимулирующее воздействие на процессы роста (Cheung ct al., 1997). Поскольку концентрации лептина позволяют провести границу между спортсменами с различным характером протекания менструального цикла (Laughlin, Yen, 1997; De Souza ct al., 2003) и наряду с этим существуют доказательства значения дефицита энергии в развитии нарушений менструального цикла (Williams et al., 2001а), можно предположить, что энергетическое состояние организма может играть роль в позднем наступлении менархе у спортсменок с аменореей, если занятия спортом начались до наступления пубертата.

Олигоменорея

Олигоменорея определяется как нерегулярный менструальный цикл с непостоянной продолжительностью от 36 до 90 дней (Loucks, Horvath, 1985). Ocновной причиной интереса к определению олигоменореи является непредсказуемый характер интервалов между менструациями. Учитывая такой непостоянный характер, эту разновидность нарушения менструального цикла достаточно сложно изучать, поэтому в отношении распространенности олигоменореи у спортсменов не существует никаких четких данных, за исключением наблюдений, что циклы с нерегулярной длиной чаще встречаются у женщин, занимающихся спортом (Loucks, Horvath, 1985), и олигоменорея как совокупность нарушений менструального цикла во многих исследованиях часто встречается в сочетании с аменореей (Gremion et al., 2001; Csermely et al., 2002; Cobb et al., 2003). В случае, когда существует возможность ежедневной оценки уровня гормонов, исследователи также использовали для определения аменореи исследования 3—4 или меньшего количества менструальных циклов (Cobb et al., 2003). Профиль изменений овариальных гормонов спортсменов с аменореей характеризуется нестабильной, непредсказуемой и предположительно неадекватной продукцией эстрадиола (Е2), тогда как определенный фолликул стремится занять доминирующее положение, а это приводит к тому, что овуляторный цикл происходит непредсказуемым образом.

Ановуляция

Ановуляция — отсутствие овуляции ооцита, обусловленное неадекватной секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ), вторичное по отношению к неадекватной стимуляции эстрогеном в фолликулярной фазе и очевидным отсутствием лютеинизации (Hamilton-Fairly, Taylor, 2003). Ановуляторные циклы характеризуются низкими уровнями Е2 и прогестерона Р4 на протяжении менструального цикла. Вместе с тем медики до сих пор не могут прийти к единодушному мнению в отношении специфических критериев подтверждения ановуляции (Malcolm, Cumming, 2003). Поскольку серийные ультразвуковые исследования с целью документации овуляции не всегда возможны, многие исследователи для подтверждения овуляции или ановуляции полагаются на ежедневные оценки уровня метаболитов овариальных стероидов и ЛГ в моче. С применением такого подхода были получены данные, свидетельствующие о том, что у женщин с регулярным менструальным циклом продолжительностью 26—32 дня, занимающихся двигательной активностью на рекреационном уровне, ановуляторные циклы наблюдаются в 16% случаев (De Souza ct al., 1998a). Сообщалось также об отсутствии овуляций у 32 % спортсменок-разрядниц в самых различных видах спорта, указывавших наличие регулярных менструаций с интервалом 26 — 32 дня (Williams et al., 2000). В большинстве случаев ановуляторные циклы по сравнению с аменореей характеризуются более высоким уровнем эстрогена, т. е. при ановуляторном цикле с большей вероятностью будет наблюдаться более высокая продукции Е2 в течение 30-дневного периода, чем за равный период времени у спортсменки с аменореей. В обоих упомянутых выше случаях отсутствие прогестерона из лютеинизированных клеток компенсирует действие эстрогена на некоторые ткани.

Дефекты лютеиновой фазы наблюдаются у женщин, применяющих двигательную активность с любым уровнем интенсивности, начиная от активных тренировок и заканчивая занятиями спортом с целью рекреации (Shangold et al., 1979; Ellison, Lager, 1986; Broocks et al., 1990; Beitins et al., 1991; Winters ct al., 1996; De Souza et al., 1998a; De Souza, 2003). У женщин с дефектами лютеиновой фазы яичниковая система функционирует на уровне, обеспечивающем овуляцию, но недостаточном для успешной имплантации яйцеклетки, поскольку последняя зависит от адекватного воздействия на эндометрий матки Р4 (Balash, Vanrell, 1987). Главными признаками дефектов лютеиновой фазы являются снижение выработки Р4 в лютеиновой фазе и укороченная лютеиновая фаза. Снижение выработки Р4 в лютеиновой фазе также рассматривается в качестве неадекватности или недостаточности лютеиновой фазы для описания плохого состояния эндометрия, вторичного по отношению к сниженному уровню Р.. Происходящее снижение уровня Р4 может быть обусловлено либо низким объемом выработки гормона, либо непродолжительным временем его секреции, поскольку оно происходит в условиях нормальной продолжительности менструального цикла — 26—32 суток (Jones, 1976; Balash, Vanrell, 1987). Другим проявлением дефектов лютеиновой фазы у спортсменов является сокращение продолжительности лютеиновой фазы до 10 дней или менее (Sherman, Korenman, 1974; Jones, 1976; De Souza, 2003). С клинической точки зрения недостаточность Р(> обусловленная дефектами лютеиновой фазы, становится причиной асинхронного роста фолликулов в последующем менструальном цикле, нарушения созревания овоцита и дифференцированной (внефазной) функции эндометрия. Все упомянутые факторы ассоциированы с низкой вероятностью фертильности в менструальном цикле и высокой вероятностью утраты зародыша, т. е. бесплодием и спонтанными абортами (Jones, 1976; Balash, Vanrell,1987). Важно понимать, что у женщин с дефектами лютеиновой фазы продолжают происходить овуляции, хотя у некоторых женщин они происходят только на 20-е сутки цикла (De Souza, 2003), что отражает короткую лютеиновую фазу, характерную для некоторых видов дефектов лютеиновой фазы. Данные о распространенности дефектов лютеиновой фазы среди женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, противоречивы и, по разным оценкам, этот показатель составляет 2 — 5 и 3—20 % для женщин с бесплодием (Balash, Vanrell, 1987; McNeely, Soules, 1988). У спортсменок дефекты лютеиновой фазы встречаются гораздо чаще (79 % случаев), чем у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, и представляют наиболее распространенное нарушение менструального цикла, ассоциированное с двигательной активностью (De Souza, 1998а). Важно отметить, что нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой, наблюдаются не только у лиц, занимающихся соревновательным спортом, поскольку даже у женщин, занимающихся двигательной активностью с целью рекреации, наблюдаются с достаточно высокой частотой дефекты лютеиновой фазы (De Souza et al., 1998a). Более подробно с данными, относящимися к дефектам лютеиновой фазы у спортсменок, можно ознакомиться в обзоре Де Суз (De Souz, 2003).