Антибиотикотерапия и антибиотикограмма

В виду того, что в современной медицине в последнее время стало очень популярным применение антибиотиков, хочу удалить этому вопросу некоторое внимание.

 

Существуют определенные правила приема антибиотиков, которыми, за частую, пренебрегают как врачи, так и пациенты, используя их «на всякий случай» или меняя группы лекарственных средств по несколько раз в течение короткого срока, потому что «что-то не помогает».

 

 

Давайте развеем все стереотипы и разберемся для чего фармакологическая индустрия выпускает противобактериальные препараты, когда их нужно назначать, и чем опасно их не рациональное использование.

 

 

 

АНТИБИОТИКИ — самая многочисленная группа лекарственных средств на основе специфических химических веществ. Они обладают способностью угнетать жизнедеятельность болезнетворных бактерий и микроорганизмов, впоследствии приводя к их гибели. Препараты различаются по химической структуре и механизму действия, но их объединяет ряд уникальных свойств.

 

 

Историческая справка: В 1928 году Александр Флеминг проводил рядовой эксперимент в ходе исследования болезнетворных бактерий. Вырастив колонии стафилококков, он обнаружил, что некоторые из них заражены обыкновенной плесенью Penicillium, которая растёт на лежалом хлебе, делая его зелёным.

 

Вокруг каждой колонии плесени была область, в которой бактерий не было. Флеминг сделал вывод, что плесень вырабатывает вещество, убивающее бактерии, которое он назвал «пенициллин». Это и был первый современный антибиотик, о котором Флеминг доложил 13 сентября 1929 года на заседании Медицинского исследовательского клуба при Лондонском университете. Однако даже после опубликования статьи сообщение не вызвало у медиков энтузиазма. Дело в том, что пенициллин оказался очень нестойким веществом, он разрушался даже при кратковременном хранении.

 

 

Только в 1938 году двум учёным из Оксфордского университета, Говарду Флори и Эрнсту Чейну удалось выделить пенициллин в чистом виде. В связи с большими потребностями в медикаментах во время Второй мировой войны массовое производство этого лекарства началось уже в 1943 году. В 1945 году Флемингу, Флори и Чейну за их работу была присуждена Нобелевская премия.

 

 

Огромное разнообразие антибиотиков и видов их воздействия на организм человека  явилось причиной классифицирования и разделения антибиотиков на группы.

 

По характеру воздействия на бактериальную клетку антибиотики можно разделить на две группы:

 

- бактериостатические (бактерии остаются живы, но не в состоянии размножаться);
 

- бактерицидные (бактерии погибают, а затем выводятся из организма).

 

 

Классификация по химической структуре, которую широко используют в медицинской  сфере, состоит из большого числа групп, вот некоторые из них:

 

- Цефалоспорины
 

- Тетрациклины
 

- Макролиды
 

- Сульфаниламиды и пр.

 

 

Антибиотики в отличие от антисептиков обладают антибактериальной активностью не только при наружном применении, но и в биологических средах организма при их системном (перорально/внутрь, внутримышечно, внутривенно, ректально, вагинально и др.) применении.

 

 

Механизмы их действия основаны на разных принципах: нарушение синтеза (образования) белка бактерии, нарушение синтеза нуклеиновых кислот, клеточной стенки, мембраны и т.п.

 

 

Итак, после того, как мы узнали краткие сведенья об антибиотиках, можно выделить основные принципы их применения:

 

 

1. Антибиотики нужно использовать тогда, когда без них нельзя обойтись.

 

Показаниями могут служить:

 

- признаки острой бактериальной инфекции, с которой организм человека не справляется самостоятельно.
 

- изменения показателей крови – увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличения палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов), повышенная СОЭ.
 

- в некоторых случаях для предотвращения вторичной (секундарной) бактериальной инфекции.

 

 

Только лечащий врач на основе теоретических знаний и накопленного клинического опыта может принимать решение о необходимости применения антибиотикотерапии. В случае с вторичной микрофлорой антибиотики назначаются профилактически, поскольку при том или ином заболевании крайне велики риски осложнений бактериальной флорой, которая и называется вторичной. Например, развитие гнойного синусита при тяжелом течении острого вирусного риносинусита.

 

 

2. Антибиотики не действуют при:

 

 

- вирусных заболеваниях (грипп, инфекционный мононуклеоз).
 

- грибковых заболеваниях (для этого существует отдельная группа противогрибковых препаратов-антимикотиков).
 

- глистных инвазиях и других болезнях, вызванных паразитами.
 

- воспалениях не инфекционного характера (аутоиммунные заболевания и др).

 

 

Нельзя не осознанно менять антибактериальный препарат.  Антибиотики имеют разный спектр и широту действия. Бактерии классифицируются на грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные, кокки и палочки, спорообразующие и т.п. Подробнее останавливаться на значениях данных терминов не стану. Краткая часть классификации приведена для понимания того, насколько многообразен мир бактерий.

 

 

3. В зависимости от выбора антибиотика, его действующее вещество действует на ту или иную группа бактерий.

 

Приведу несколько примеров:

 

 

- Антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек (хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды).
 

- Антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек (полимиксины, цефалоспорины 3-го поколения).
 

- Макролиды активны в отношении грамположительной флоры, но имеют низку активность против гемофильной палочки.

- Гентамицин не эффективен против пневмококка.
 

- Фторхинолоны (цифран и др.) не назначаються детям до 16 лет в связи с нарушением  роста костной ткани.

 

 

Неосознанная смена антибиотика может привести к тому, что действующее вещество не будет оказывать эффект на бактерии, которые развиваются в патологическом очаге.

 

 

Так же стоит учитывать, что после приема антибиотика более позднего поколение, антибиотик той же группы раннего поколения действовать не будет.

 

 

При отсутствии данных о возбудителе может применяться комбинация из двух препаратов для увеличения широты действия.

 

 

4. Антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции, поэтому он назначается строго в выбранной дозе и с определенной кратностью. Прекращать использование препарата ранее указанного врачом срока нельзя, даже при улучшении клинического состояния пациента.

 

 

5. В некоторых случаях для подбора точного антибиотика требуется проведение бактериологического посева. В связи с тем, что в природе существует большое количество бактерий и разная эффективность воздействия антибактериальных средств на них, лечащий врач может столкнуться с проблемами при терапии животных.

 

Проблема может заключаться в получении результатов ниже ожидаемого от использования препаратов. Для этого берут пробы из инфекционного очага, в условиях лаборатории выделяют возбудителя и исследуют его чувствительность к разным видам антибиотиков. Весь комплекс мер в сумме и дает возможность построения антибиотикограммы.

 

6. Эффективность антибиотиков со временем снижается в результате формирования бактериями приобретенной резистентности (устойчивости). Это является большой проблемой в медицине. Рост резистентности имеет глобальный характер и происходит во всем мире.

 

Росту резистентности способствует не рациональный характер применения антибиотиков и их применение должны быть всегда обоснованным, иначе спустя некоторое время мы может столкнуться со сложностями выбора лекарственного средства даже для лечения ранее совершенно простых бактериальных инфекций.

 

Типичный пример- назначение семейным врачом для лечения острого бронхита антибиотика, хотя по протоколам лечения этого заболевания пациент нуждается только в симптоматическом лечении (муколитики, т.е.препараты разжижающие мокроту и др.)

 

 

Теперь давайте поговорим подробнее о таком виде исследования, как БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЕВ – обиходный термин, под которым подразумевается диагностическое бактериологическое исследование клинического материала. Его также называют «бак.анализ», «посев на флору», «выделение возбудителя», «антибиотикограмма» и т.д.

 

 

Антибиотикотерапия относится к так называемой этиотропной терапии, то есть терапии, которая борется с причиной заболевания- бактерией, в нашем случае. Одна из составляющих такого подхода это клинико-лабораторные методы диагностики, включающие в себя широкий спектр диагностических тестов. Одними из таких, являются бактериологические исследования (посевы). Они занимают важное место в общем комплексе клинико-лабораторных исследований, применяемых для профилактики, диагностики и лечения заболеваний и осложнений.

 

 

Целью бак. посева является выявление и выделение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов для определения к ним антибиотикочувствительности. Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов постоянно меняется, нет так называемого  «универсального» возбудителя патологического процесса.

 

 

Этот метод является «Золотым Стандартом» диагностики инфекций ввиду высокой чувствительности, достоверности и информативности.

 

 

Бакпосев используется при широком спектре заболеваний – оториноларингологических,дерматологических, гастроэнтерологических, нефорлогических, урогенитальных и других.

 

 

Бактериологический анализ назначает лечащий врач если у него есть подозрения, что проблемы больного, связаны с проникновением в организм патогенного возбудителя или с усиленным размножением микроорганизмов, постоянно живущих в организме пациента, но проявляющих патогенные свойства только в определённых условиях. Но так ли это необходимо? Может быть хороший врач и без них прекрасно обойдётся или заменит данные исследования другими?

 

 

Каким бы хорошим специалистом не был доктор, он никогда не может утверждать со стопроцентной уверенностью, что за патоген вызвал то или иное заболевание: вирус или бактерия, а может быть это проблемы вообще находится за пределами поля инфекционных болезней. Ведь тогда антимикробные препараты неэффективны, наоборот, приносят лишь вред. Можно сделать другие исследования, например, ПЦР или ИФА, но основной недостаток данных тестов - ложноположительные или ложноотрицательные результаты, да и ко всему, они не способны подобрать антибактериальные препараты направленного действия.

 

 

С точки зрения микробиологии данные методы, по сути, являются ориентировочными, низко чувствительными (неточными), и часто приводят к ошибочным диагнозам. Установлено, что метод посева на питательные среды гораздо более точный, нежели метод микроскопии. Это касается и бактериальных, и грибковых возбудителей. То есть микроорганизмы, не обнаруженные при микроскопии, могут быть обнаружены при посеве на питательные среды.

 

 

При посеве удается выделить культуру возбудителя, точно определить его вид, чего нельзя сделать при микроскопии. Она позволяет лишь отнести микроорганизм к коккам, бациллам (палочкам), дрожжам, что недостаточно для точного диагноза. Получив методом посева культуру микроорганизма, ее можно подвергнуть дополнительным биохимическим тестам, чтобы точно определить вид возбудителя. Нередко это имеет важнейшее значение для лечения инфекции.

 

 

В современном мире огромное количество антимикробных препаратов, но какой назначить? Можно не сдавать бактериологический посев и сразу начать лечение антибиотиком широкого спектра, действительно, он может принести положительный эффект, но помимо патогенных микроорганизмов уничтожит нормофлору больного, при помощи которой у него осуществляется пищеварение, он получает питательные вещества, а ,так же, при помощи бактерий у него формируется иммунный ответ. Такое организм становится более уязвимым для атаки других патогенов и состояние его усугубляется. Но может случиться и так что данный антибиотик не подействует, ведь, к сожалению, ещё не изобрели препарата, помогающего от всех инфекционных агентов. Так же такие «сильные» препараты стоят недёшево.

 

 

Именно для этого при сдаче материала на бактериологическое исследование производят определение антибиотикочувствительности выделенного (или выделенных) микробов, которое даёт чёткий ответ - какой именно антибиотик и в каких именно дозах поможет страждающему.

 

 

Если некорректно назначен препарат и неверно выбрана доза, то острый процесс может перерасти в хронический, и в такой ситуации больной будет сталкиваться с периодами обострения хронического заболевания, когда заново будут возвращаться симптомы. Как правило, при таком исходе микробы «приспосабливаются» под выбранный препарат, и он перестаёт действовать, его необходимо будет менять, но бесконечно это не сможет продолжаться, так как микроорганизмы вырабатывают всё новые и новые механизмы резистентности (приспособления) к действию антибиотика. В конечном итоге остаются очень редкие и очень дорогостоящие препараты, которые приносят облегчение, но также являются тяжело переносимыми и как правило, снижают иммунный ответ и имеют массу побочных эффектов, а случается и так что ни один антибактериальный препарат не имеет действия, и тогда больной обречен на постоянные страдания.

 

 

В последние годы выявляется все больше полирезистентных микроорганизмов, устойчивых сразу ко многим антибиотикам одновременно. Безотказные раньше препараты все чаще дают сбои. Во многом это связано с широким и неоправданным применением препаратов широкого спектра. С каждым разом подобрать эффективный препарат для него будет все труднее и труднее. Вот почему многие опытные врачи назначают лечение не эмпирически, а на основании результатов лабораторных микробиологических исследований, включающих определение антибиотикочувствительности.

 

 

Бактериологический посев является очень ценным информативным диагностическим тестом, благодаря которому может быть поставлен достоверный диагноз и назначено верное лечение. Помните, только при полноценном обследовании врач назначит правильное и эффективное лечение. Ваше здоровье только в ваших руках.

 

 

09.04.2017