Сколиоз

Сколиоз – это сложная стойкая деформация позвоночника, сопровождающаяся, в первую очередь искривлением в боковой плоскости с последующим скручиванием позвонков и усилением физиологических изгибов позвоночника. При прогрессировании сколиоза развивается деформация грудной клетки и костей таза с сопутствующим нарушением функции органов грудной полости и тазовых органов.

Самыми опасными периодами в отношении развития и прогрессирования сколиоза являются этапы интенсивного роста: от 4 до 6 лет лет и от 10 до 14 лет. При этом следует быть особенно внимательными к здоровью ребенка на этапе полового созревания, которое у мальчиков происходит в 11-14 лет, а у девочек в 10-13 лет. Риск усугубления сколиотической деформации увеличивается в тех случаях, когда к началу этих периодов у ребенка уже есть рентгенологически подтвержденная первая степень сколиоза (до 10 градусов).

Сколиоз не следует путать с обычным нарушением осанки. Нарушение осанки можно исправить с помощью обычных физических упражнений, обучения правильной посадке за столом и других подобных мероприятий. Сколиоз же требует специального комплексного систематического лечения в течение всего периода роста пациента.

Виды сколиоза

Существует несколько классификаций сколиоза.

Можно выделить две большие группы: структурный сколиоз и неструктурный сколиоз. В отличие от структурного, при неструктурном наблюдается обычное боковое искривление позвоночника, не сопровождающееся стойкой патологической ротацией позвонков.

С учетом причин развития неструктурные сколиозы делятся на:

• Осаночные сколиозы – возникшие вследствие нарушения осанки, исчезающие при наклонах кпереди и проведении рентгенографии в лежачем положении.
• Рефлекторные сколиозы – обусловленные вынужденной позой пациента при болевом синдроме.
• Компенсаторные сколиозы – возникшие вследствие укорочения нижней конечности.
• Истерические сколиозы – имеют психологическую природу, встречаются крайне редко.

Структурные сколиозы также делятся на несколько групп с учетом этиологического фактора:

• Травматические сколиозы – обусловленные травмами опорно-двигательного аппарата.
• Рубцовые сколиозы – возникшие вследствие грубых рубцовых деформаций мягких тканей.
• Миопатические сколиозы – обусловленные болезнями мышечной системы, например, миопатией или прогрессирующей мышечной дистрофией.
• Нейрогенные сколиозы – возникающие при нейрофиброматозе, сирингомиелии, полиомиелитеи т. д.
• Метаболические сколиозы – обусловленные нарушениями обмена и нехваткой определенных веществ в организме, могут развиваться, например, при рахите.
• Остеопатические сколиозы – возникшие вследствие врожденной аномалии развития позвоночника.
• Идиопатические сколиозы – причину развития выявить невозможно. Такой диагноз выставляется после исключения остальных причин возникновения сколиоза.

С учетом времени возникновения идиопатические сколиозы подразделяются на:

• Инфантильные сколиозы – развившиеся в 1-2 годы жизни.
• Ювенильные сколиозы – возникшие между 4-6 годами жизни.
• Подростковые (адолесцентные) сколиозы – появившиеся между 10 и 14 годами жизни.

По форме искривления все сколиозы делятся на три группы: C-образные (один боковой изгиб), S-образные (два боковых изгиба) и Z-образные (три боковых изгиба). Последний вариант встречается крайне редко.

С учетом места расположения искривления позвоночника выделяют:

• Шейно-грудные сколиозы (с вершиной искривления на уровне III-IV грудных позвонков).
• Грудные сколиозы (с вершиной искривления на уровне VIII-IX грудных позвонков).
• Грудо-поясничные сколиозы (с вершиной искривления на уровне XI-XII грудных позвонков).
• Поясничные сколиозы (с вершиной искривления на уровне I-II поясничных позвонков).
• Пояснично-крестцовые сколиозы (с вершиной искривления на уровне V поясничного и I-II крестцовых позвонков).

И, наконец, с учетом течения выделяют прогрессирующий и непрогрессирующий сколиозы.

Причины развития сколиоза

Сколиоз относится к группе деформаций, возникающих в период роста (то есть, в детстве и юности). В приведенной выше классификации перечислено множество причин развития сколиоза. Однако на первом месте по распространенности с большим отрывом находится идиопатический сколиоз – то есть, сколиоз с неустановленной причиной. Он составляет около 80% от общего числа случаев. При этом девочки болеют сколиозом в 4-7 раз чаще мальчиков.

В оставшихся 20% случаев наиболее часто выявляется сколиоз вследствие врожденных деформаций позвоночника, обменных нарушений, заболеваний соединительной ткани, тяжелых травм и ампутаций конечностей, а также значительной разницы в длине ног.

Симптомы и клиническая диагностика сколиоза

Ранняя диагностика сколиоза имеет особое значение для эффективности последующего лечения, компенсации нарушений и нормального развития ребенка. При этом на начальных стадиях сколиоз протекает бессимптомно, поэтому следует обращать внимание на следующие признаки:

• Одно плечо стоит выше другого.
• Когда ребенок стоит, прижав руки к бокам, расстояние между рукой и талией различается с двух сторон.
• Лопатки расположены несимметрично – на вогнутой стороне лопатка находится ближе к позвоночнику, ее угол выпирает.
• При наклоне кпереди становится заметным искривление позвоночника.

При выявлении перечисленных симптомов сколиоза следует обратиться к детскому ортопеду, чтобы он провел детальное обследование и при подтверждении диагноза назначил соответствующее лечение.

Классификация сколиозов, разработанная Чаклиным , была составлена с учетом как клинических, так и рентгенологических признаков, поэтому на нее можно ориентироваться при выявлении симптомов заболевания. Она включает в себя 4 степени:

1 степень – угол до 10 градусов. Определяются следующие клинические и рентгенологические признаки: сутуловатость, опущенная голова, асимметричная талия, разная высота надплечий. На рентгеновских снимках – легкая тенденция к торсии позвонков.

2 степень – угол от 11 до 25 градусов. Выявляется кривизна позвоночника, не исчезающая при смене положения тела. Половина таза на стороне искривления опущена, треугольник талии и контуры шеи асимиетричны, в грудном отделе на стороне искривления имеется выпячивание, в поясничном – мышечный валик. На рентгенограмме – торсия позвонков.

3 степень – угол от 26 до 50 градусов. В дополнение ко всем признакам сколиоза, характерным для 2 степени, становятся заметными выпирающие передние реберные дуги и четко очерченный реберный горб. Мышцы живота ослаблены. Наблюдаются мышечные контрактуры и западание ребер. На рентгеновских снимках – резко выраженная торсия позвонков.

4 степень – угол более 50 градусов. Резкая деформация позвоночника, все выше перечисленные признаки усилены. Значительное растяжение мышц в области искривления, реберный горб, западание ребер в зоне вогнутости.

Обследование пациента, страдающего сколиозом, в условиях мед. учреждения включает в себя подробный осмотр в положении стоя, сидя и лежа для выявления перечисленных выше признаков.

В положении стоя проводится измерение длины нижних конечностей, определяется подвижность голеностопного, коленного и тазобедренного суставов, измеряется кифоз, оценивается подвижность поясничного отдела позвоночника и симметричность треугольников талии, определяется положение надплечий и лопаток. Также производится осмотр грудной клетки, области живота, таза и поясницы. Оценивается мышечный тонус, выявляются мышечные валики, деформация ребер и т. д. В положении сгибания определяется наличие или отсутствие асимметрии позвоночника.

В положении сидя проводится измерение длины позвоночника и определение степени поясничного лордоза, выявляются боковые искривления позвоночника и отклонения туловища. Производится оценка положения таза вне зависимости от положения нижних конечностей. В положении лежа оценивается изменение искривления дуги позвоночника, исследуются мышцы живота и внутренние органы.

Рентгенография и другие методы исследования при сколиозе

Основным инструментальным методом диагностики сколиоза позвоночника является рентгенография позвоночника. При подозрении на сколиотическое искривление рентгеновское исследование необходимо проводить не реже 1-2 раз в год. Первичная рентгенограмма может проводиться в положении стоя. В последующем рентгеновские снимки выполняются в двух проекциях в положении лежа с умеренным растягиванием – это дает возможность оценить истинную деформацию.

При изучении рентгенограмм больных сколиозом проводится измерение углов искривления с использованием специальной методики, предложенной Коббом. Для того чтобы рассчитать угол искривления, на прямую рентгенограмму наносят две линии, проходящие параллельно замыкательным пластинкам нейтральных (не участвующих в искривлении) позвонков, а затем измеряют угол, образованный этими линиями.

Кроме того, на рентгеновском снимке при сколиозе выявляют следующие особенности:

• Базальные неискривленные позвонки, которые являются основанием для искривленной части позвоночника.
• Кульминационные позвонки, расположенные на самой высокой точке дуги искривления (как основного, так и вторичного, если оно есть).
• Скошенные позвонки, которые находятся в местах перехода между основным искривлением и противоискривлением.
• Промежуточные позвонки, расположенные между скошенными и кульминационными позвонками.
• Нейтральные позвонки – недеформированные позвонки, не участвующие в процессе бокового искривления.

При необходимости выполняют снимки в специальных укладках для измерения торсии (скручивание вдоль оси тела позвонка) и ротации (разворота позвонков друг относительно друга). Торсионный угол также рассчитывается по одной из двух специальных методик: Нэша и Мо или Раймонди.

В периоды быстрого роста исследование позвоночника нужно проводить чаще, поэтому для снижения дозы рентгеновского облучения используются нелучевые безвредные методики, в том числе – трехмерное исследование ультразвуковым или контактным сенсором, светооптическое измерение профиля спины и сколиометрия по Буннеллю.

Возможно также выполнение снимков с малым облучением (с сокращенным временем облучения). Мелкие детали на таких снимках не просматриваются, но по ним можно проводить измерение угла искривления при сколиозе. При необходимости для выявления причины развития сколиоза может также проводиться МРТ позвоночника.

Лечение сколиоза

Пациенты со сколиозом должны наблюдаться у опытного врача ортопеда или вертебролога, хорошо знакомого с данной патологией. Возможное быстрое прогрессирование и воздействие искривления на состояние внутренних органов требует адекватного лечения, а также, при необходимости – направления к другим специалистам: пульмонологам, кардиологам и т. д. Лечение сколиоза может быть как консервативным, так и оперативным, в зависимости от причины и выраженности патологии, наличия или отсутствия прогрессирования. В любом случае – важно, чтобы оно было комплексным, постоянным, своевременным.

При сколиозах, обусловленных последствиями травмы, укорочениями конечностей и другими подобными факторами необходимо в первую очередь устранить причину. Например – использовать специальные стельки или ортопедическую обувь для компенсации разницы в длине конечностей. При нейрогенных и миопатических сколиозах консервативная терапия, как правило, малоэффективна. Требуется хирургическое лечение.

Консервативное лечение идиопатических сколиозов включает в себя специальную антисколиозную гимнастику и использование корсетов. При угле искривления до 15 градусов в отсутствие ротации показана специализированная гимнастика. При угле искривления 15-20 градусов с сопутствующей ротацией (у пациентов с незавершенным ростом) к гимнастике добавляют корсетотерапию. Использование корсетов возможно как только в ночное время, так и постоянно – в зависимости от рекомендаций врача. Если рост завершился, корсет не нужен.

При прогрессирующем сколиозе с углом более 20-40 градусов показано стационарное лечение в условиях специализированной вертебрологической клиники. Если рост не завершен, рекомендуется постоянное ношение деротирующего корсета (не менее 16 часов в сутки, оптимально – 23 часа в сутки) в сочетании с интенсивной гимнастикой. После завершения роста корсет, как и в предыдущем случае, не требуется.

При угле более 40-45 градусов, как правило, требуется оперативное лечение. Показания к операции определяются индивидуально и зависят от причины развития сколиоза, возраста пациента, его физического и психологического состояния, вида и локализации деформации, а также эффективности консервативных методов лечения.

Операция при сколиозе представляет собой выпрямление позвоночника до определенного угла с использованием металлических конструкций. При этом подвергшийся оперативному вмешательству отдел позвоночника обездвиживается. Для фиксации позвоночника применяются специальные пластины, стержни, крючки и винты. Для расширения позвонков, придания позвоночнику более правильной формы и улучшения консолидации используются костные трансплантаты в виде вкладышей. Операция по коррекции сколиоза может проводиться трансторакально, дорсально и путем торакофренолюмботомии.

Тест на правильность осанки 

Провести тест на осанку очень просто - вы вполне можете проверить правильность осанки вашего ребенка самостоятельно, без помощи врачей. С помощью теста на правильность осанки вы сможете сами определить, есть ли у вашего ребенка какие-то значительные отклонения в развитии спины. Например, искривление позвоночника (сколиоз, кифосколиоз) или начинающаяся сутулость - кифоз. Или их нет вовсе.

1. Предварительный осмотр. Для определения правильности осанки следует в первую очередь осмотреть ровно стоящего испытуемого сзади и сбоку.

При осмотре сзади обратите внимание на лопатки - лопатки должны быть расположены симметрично, на одинаковом расстоянии от позвоночника, и прижаты к туловищу. Симметричными должны быть также ягодичные складки. А еще симметричными должны быть треугольники талии.

Примечание Ланы Палей. Вы, конечно, спросите, что такое "треугольники талии" и как оценить их симметричность. Поясню. Чтобы увидеть и оценить треугольники талии, мы просим испытуемого свободно и расслабленно опустить вниз руки. В результате между опущенными вниз руками и контуром талии образуется пространство треугольной формы - это и есть треугольник талии. Теперь сравниваем размеры полученных треугольников - с правой и с левой стороны тела. Если размеры не совпадают, значит, треугольники талии несимметричны.

Если треугольники талии, лопатки и ягодичные складки расположены несимметрично, это обычно говорит о той или иной степени сколиоза - искривления позвоночника. Впрочем, легкая асимметрия заметна у большинства людей - идеально симметричных людей, как вы знаете, практически не бывает.

Теперь осмотрим испытуемого сбоку. У правильно развитого взрослого человека грудная клетка должна быть слегка приподнята, живот подтянут, ноги выпрямлены, физиологические изгибы позвоночника плавные и умеренно выражены.

При осмотре человека, имеющего плохую осанку, можно легко заметить усиление кифоза грудного отдела позвоночника. Усиление кифоза обычно образуется при сутулости (и при болезни Шейермана - Мау).

Кроме того, вы можете обнаружить усиление поясничного лордоза. Оно часто возникает при болезни Шейермана-Мау или при плоско-вогнутой спине. Еще при боковом осмотре легко заметить исчезновение или уменьшение изгибов, характерное для плоской спины, а так же для болезни Бехтерева и для пожилого возраста.

Примечание Ланы Палей. К старости изгибы позвоночника обычно становятся менее выраженными, уплощаются. Но примерно у 1/3 людей, напротив, происходит увеличение грудного кифоза, позвоночник сильно ссутуливается; может даже образоваться старческий горб. Так обычно происходит при остеопорозе - возрастном снижении плотности костей.

2. Осмотр в наклоне. При осмотре в наклоне мы просим испытуемого наклониться вперед и постараться достать пола руками. В норме гармонично сложенный человек должен, наклонившись, без особого труда коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая при этом ноги в коленях.

Если, наклонившись вперед и не сгибая ноги в коленях, человек не только касается пола пальцами, но легко кладет на пол ладони целиком, это обычно говорит о гипермобильности суставов и позвоночника. Или о том, что человек слишком много времени и внимания уделяет упражнениям на растяжку - что не всегда хорошо.

И напротив, если, наклонившись вперед и не сгибая ноги в коленях, человек не достает до пола кончиками пальцев более 10-15 сантиметров, это говорит о другой крайности - плохой физической форме, хроническом спазме мышц ног и поясницы; возможно даже - о болезни Шейермана (если плохая гибкость сочетается с заметной сутулостью).

Расстояние больше 30-40 сантиметров, если речь идет о человеке моложе 45 лет, требует особого внимания! В комплексе с постоянными болями в спине и заметно сниженной гибкостью позвоночника это может говорить о том, что человек болен болезнью Форестье или болезнью Бехтерева. Или о тяжелой форме болезни Шейермана.

Определив расстояние между полом и кончиками пальцев, осматриваем спину испытуемого, продолжающего стоять в наклоне. При наклоне вперед мы можем легко обнаружить искривление того или иного отдела позвоночника (если оно есть) вправо или влево. Также без труда можно заметить, если одна лопатка выпирает явно сильнее, чем вторая. Все это - признаки сколиоза.

Еще при наклоне вперед можно легко обнаружить перекос таза - когда крыло подвздошной кости с одной стороны расположено выше, чем с другой. Такой перекос говорит либо о значительном укорочении одной ноги, либо, опять-таки, о сколиозе.

3. Завершающий этап - осмотр у стены. На этом этапе мы просим испытуемого встать спиной к стене, свободно опустить руки вниз, и прижать к стене (помимо спины) пятки, ягодицы, и затылок. Стопы при этом должны быть сомкнуты вместе, раздвигать ноги нежелательно.

У правильно сложенного человека выполнение такого теста не вызовет никаких затруднений. Но человеку, привыкшему сутулиться, и особенно человеку, болеющему болезнью Шейермана, будет довольно трудно прижать к стене затылок, не оторвав от стены либо пятки, либо ягодицы. Еще тяжелее ему придется, если в дополнение мы попросим прижать к стене плечи. Для человека сутулого это окажется крайне трудной задачей! И именно тот факт, что человеку трудно прижать к стене плечи и затылок, укажет нам на привычку постоянно сутулиться, или наличие у него чрезмерного кифоза, либо на болезнь Шейермана-Мау.

В самом конце осмотра обратим внимание на то, какое расстояние остается при выполнении этого теста между поясницей испытуемого и стеной. В норме между поясницей и стеной должна с трудом протискиваться ладонь (естественно, прижатая к стене плашмя, а не ребром ладони).

Если же расстояние слишком большое, то есть ладонь проходит очень легко, и еще остается зазор, это говорит о чрезмерном лордозе поясницы - при болезни Шейермана или при плоско-вогнутой спине.